Insuficiencia renal aguda en pacientes críticos / Acute renal failure in critical patients

El objetivo de este trabajo es analizar la incidencia, etiología, factores agravantes y pronósticos del desarrollo de IRA en pacientes internados en una UCI. Se trata de un estudio prospectivo, no controlado, observacional y dirigido, llevado a cabo entre el 1 de julio de 1999 y el 1 de julio de 2000 en una unidad polivalente y de neurocríticos de un hospital de Salud Pública. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con creatinina plasmática mayor o igual a 1,5 mg por ciento, en los que tenían función previa normal o los pacientes que duplicaron sus cifras de creatinemia previa debido a un evento desencadenante agudo. La incidencia de IRA fue de 14 por ciento. El tipo de IRA más frecuente fue la parenquimatosa (50 por ciento), el 44 por ciento de los pacientes recibieron drogas potencialmente nefrotóxicas o sustancias de contraste. Se realizó tratamiento de sustitución a 23 pacientes (1796). La mortalidad fue de 59 por ciento. La causa más frecuente de muerte fue la disfunción orgánica múltiple, que se presentó en el 83 por ciento de los pacientes fallecidos. La mortalidad de los pacientes con IRA parenquimatosa fue mayor de los que presentaron IRA prerrenal (p<0,001). Un volumen urinario < 1.000 ml/día, se asoció con una mayor mortalidad (p<0,0001). Los pacientes que no respondieron a la administración de diuréticos presentaron mayor mortalidad (p<0,00019). Con respecto al análisis multivariado, fueron factores de riesgo de mortalidad la necesidad de ARM (p<0,01), la presencia de shock (p<0,001), la DOM (p<0,001) y la oligoanuria que no respondía a la administración de diuréticos (p<0,001)

Nefropatía asociada a HIV en paciente de raza blanca / Renal disease associated with HIV in a white patient

Se analiza la nefropatía asociada a HIV (NAHIV) en Uruguay, su baja incidencia en relación a la casuística en EE.UU. que vinculamos a un subdiagnóstico, pero sobre todo a factores genéticos y ambientales. Se describe el primer caso de diagnóstico anatomopatológico de NAHIV en nuestro país, con la particularidad de ser de raza blanca, tener mala evolución y asociarse a múltiples complicaciones infecciosas oportunistas

Suspensión: limitación de los tratamientos en el paciente crítico / Cessation: limitation of treatment in critical patients

La medicina intensiva dispone actualmente de una amplia gama de soportes tecnológicos que permiten prolongar la vida de los pacientes. Frecuentemente esto brinda la oportunidad al organismo de iniciar sus propios procesos de restitución y por tanto alcanzar la recuperación anhelada tanto por el paciente y su entorno como por el equipo médico actuante. Sin embargo, en los últimos años hemos asistido en forma creciente a situaciones en que estas técnicas mantienen funciones vitales en forma prolongada sin que esto vaya acompañado de la curación de la afección causante. Intentamos en el presente artículo algunas reflexiones sobre este aspecto de nuestro quehacer médico que tiene profundas implicancias asistenciales, psicológicas y económicas. Para ello nos hemos valido de artículos seleccionados de la literatura médica de conceptos vertidos en nuestro medio en ocasión de encuentros de la especialidad y de nuestra propia experiencia en la disciplina. Partiendo de las definiciones más aceptadas de futilidad médica, catalogamos las diferentes categorías de tratamiento en forma tal de ubicarnos evolutivamente ante cada situación que se presenta. Se analizan los diferentes niveles de limitación en las terapéuticas disponibles: orden de no resucitación, limitación del nivel de soportes, destete sin retorno, retiro de medidas. En relación a la suspensión de las medidas se considera su oportunidad, no antes de las 48 horas, el necesario consenso del equipo tratante así como la participación de la familia. Diferentes situaciones tomadas de la práctica diaria dificultan la suspensión o limitación de tratamientos: la juventud del paciente, la ausencia de una certeza diagnóstica, el compromiso emocional del equipo actuante, la instauración reciente de nuevas medidas. Se insiste en que el retiro de soportes no implica en forma alguna el abandono del paciente así como la necesidad de apoyar emocionalmente al entorno familiar del mismo en esta etapa

Amoxicilina-Sulbactam en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bacterianas altas y bajas del adulto adquiridas en la comunidad / Use of Amoxicillin-Sulbactam in treatment of adults acute community acquired bacterial upper and lower respiratory infections

Introducción: Las infecciones respiratorias constituyen el principal motivo de consulta de la asistencia primaria en salud. El tratamiento de las infecciones respiratorias bacterianas altas y bajas adquiridas en la comunidad mediante antibióticos ha recibido en nuestro medio atención por diferentes investigadores. Objetivos: 1) Analizar la incidencia de bacterias patógenas del aparato respiratorio "clásicas y atípicas", a través de técnicas microbiológicas por cultivo y por serología; 2) Analizar la eficacia clínica y la seguridad terapéutica de Amoxicilina-Sulbactam por vía oral en pacientes adultos ambulatorios en una policlínica de Asistencia Primaria suburbana. Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo, abierto, no comparativo de 13 meses de duración (08/96-09/97) sobre 134 pacientes adultos portadores de infecciones agudas bacterianas altas y bajas del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad en base a datos clínicos, radiológicos y microbiológicos (cultivos y serología): faringitis aguda (FA) 46; sinusitis maxilar aguda(SMA) 18; bronquitis aguda (BA) 29; empuje agudo de bronquitis crónico (EABC) 20 y neumonía aguda comunitaria (NAC) 21. Se realizaron sistemáticamente estudios serológicos para investigación de Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae en 95/134, no investigándose virus. El tratamiento antimicrobiano fue Amoxicilina 250 mg + Sulbactam 250 mg en 2 dosis diarias en FA, BA y EABC por 7 días, 3 dosis diarias en SMA y NAC por 10 días. Resultados: Se logró diagnóstico microbiológico (cultivo + serología) en el 39,4 por ciento de la muestra, detectándose un bajo porcentaje de bacterias de cultivo (22 por ciento) así como una alta incidencia de atípicos (27 por ciento). Los microorganismos potencialmente causantes fueron: Strep. pn. 9; Strep. G. A 8, Klebs pn. 4. Hemoph. inf. 1, predominando el Strep. G A en FA y el Step. pn. en infecciones respiratorias bajas (IRB). La serología mostró positividad para Myc. pn. 15/95 (15 por ciento) y Chlam. pn. 11/95 (11 por ciento). Se asociaron cultivos positivos y serología positiva en 7 pacientes (7 por ciento). En relación a la eficacia del antibiótico, 126 pacientes curaron (94 por ciento), 5 mejoraron (4 por ciento) y hubo 3 fracasos (3 por ciento). La droga mostró una buena tolerabilidad 119/134 (89 por ciento). La diarrea fue el evento adverso de mayor frecuencia (6 pacientes: 4,5 por ciento) seguida de prurito vulvar y anal (5 pacientes: 4 por ciento)...

Hepatotoxicidad asociada a la nimesulida: revisión de 5 casos / Hepatotoxicity associated to Nimesulida: revision of 5 cases

Se presentan 5 pacientes de sexo femenino, entre 32 y 8O años que han sufrido hepatitis tóxica por Nimesulida, nueva droga antinflamatoria no esteroidea derivada del ácido arilantranílico, 2 de las cuales fallecieron por falla hepática fulminante (FHF). La duración de la administración de Nimesulida previo al inicio de la hepatitis fue menor a 1 mes en 2 pacientes y mayor de 1 mes en las 3 restantes. La hepatitis fue acompañada de manifestaciones biológicas de hipersensibilidad (eosinofilia > 4 por ciento) en las pacientes con menor latencia. Las 2 pacientes con FHF fallecieron como consecuencia de la Insuficiencia hepatocelular, mientras que las otras 3 normalizaron el funcional y enzimograma hepático a los 20-30 días de la suspensión de la administración de Nimesulida. La lesión hepática, obtenida por necropsia de 1 de las pacientes fallecidas, se correspondió con una necrosis hepática masiva, con pérdida total de la arquitectura del mismo. Se plantea como mecanismos probables de injuria, el idiosincrático metabólico para las pacientes con mayor latencia e inmunológico idiosincrático para las 2 pacientes con latencia menor a 1 mes y con manifestaciones de hipersensibilidad. El patrón bioquímico de lesión hepática fue mixto a predominio citolítico en las 3 pacientes con exposición prolongada a la nimesulida y colestático canalicular en las 2 pacientes con menor exposición a la misma y con elementos de hipersensibilidad

Empiema en el paciente crítico / Empyema in critically ill patients

Objetivos: estudiar la incidencia, mecanismos, bacteriología, índices pronósticos, complicaciones y conductas frente al empiema del paciente crítico. Métodos: ingresaron 38 pacientes en 40 meses (menos de 1 por ciento de los ingresos). Se incluyeron pacientes con pus o bacterias en la cavidad pleural. El diagnóstico de empiema se realizó al ingreso o durante la evolución. Se recogieron los datos en base al llenado de un protocolo, edad promedio 53,8 años, 25 de sexo masculino, 15,8 días fue la estadía media, mortalidad global 39,5 por ciento, SAPS 12,27+- 3,44; APACHE II 15,03 +- 5,23, a las 24 horas del ingreso. Resultados: el empiema se diagnosticó desde el ingreso en 12 pacientes y en la evolución en los 26 restantes. Los mecanismos patogénicos fueron: diseminación hematógena en cuatro pacientes y extensión directa en 34; 24 de éstos torácicos (focos pulmonares, 19 y mediastinales cinco) y 10 extratorácicos (peritoneo cinco, planos superficiales cuatro y retroperitoneo uno). El patrón radiográfico predominante fue el de derrame pleural en cavidad libre de 28 pacientes, seis presentaron un patrón atípico de derrame pleural y en cuatro estuvo loculado. Se aislaron microorganismos en 22 pacientes, Streptococcus pneumoniae en 10 pacientes, flora mixta polimicrobiana (Gram negativos y anaerobios), Staphylococcus aureus y anaerobios exclusivamente, en tres pacientes cada uno, E coli en dos pacientes y Streptococcus del grupo D en un paciente. Diez pacientes tuvieron complicaciones locorregionales, siendo la pericarditis la más frecuente. Sepsis de inicio o en la evolución la desarrollaron 17 pacientes, 24 pacientes requirieron ARM. En 30 pacientes se realizó drenaje pleural por toracotomía mínima al inicio, a seis pacientes se les realizaron procedimientos quirúrgicos mayores de entrada y dos pacientes se manejaron solo con toracocentesis y antibióticos. En 13 pacientes el drenaje pleural por toracotomía mínima no fue efectivo. La antibioticoterapia dependió del foco causante, se utilizó ceftriaxona en 17 pacientes y ampicilina/sulbactam en nueve. Las causas de muerte fueron sepsis en 10 pacientes e insuficiencia respiratoria en cinco. Conclusiones: es una enfermedad de baja incidencia y elevada mortalidad. Se desarrolla habitualmente durante la internación y no es habitual que el paciente sea referido con ese diagnóstico...

Endocarditis infecciosa tricuspidea por Estreptococo bovis / Streptococcus Bovis tricuspidal infectious endocarditis

La endocarditis infecciosa (EI) en valvulas cardiacas derechas es una afeccion poco frecuente, correspondiendo al 10 por ciento de todas las EI; si bien su incidencia viene en aumento, debido al frecuente uso de dispositivos intravasculares (cateteres, marcapasos) y la drogadiccion. Comentaremos el caso de un EI en valvula tricuspidea en un paciente sin los factores predisponentes mencionados y que se presento como fiebre prolongada de dificil diagnostico

Estudio abierto, multicentrico, no comparativo, de eficacia clinica, bacteriologica y tolerancia de azitromicina en el tratamiento de pacientes con infeccion de las vias respiratorias inferiores / An open non-comparative study of the efficacy and tolerance of azithromycin in the treatment of patients with acute lower respiratory tract infections

Azitromicina es un azalido de reciente investigacion, cuyo espectro de accion antimicrobiano y su farmaco cinetica lo hace especialmente util en infecciones respiratorias de la comunidad. A los efectos de documentar esta aseveracion, se realizo un estudio clinico y tolerancia de azitromicina en el tratamiento de pacientos con infecciones del tracto respiratorio inferior. Se estudiaron 71 pacientes adultos en un periodo de 6 meses, la edad promedio: 49,6 años, 42 sexo masculino. Se realizaron estudios bacteriologicos en los 71 pacientes. Azitromicina se administro por via oral 500 mg/dia en una sola dosis, durante 3 dias. Las indicaciones fueron: Bronquitis Aguda (29 pac.), Empuje agudo de bronquitis Cronica (11 pac.),Neumonia (31 pac.). Los patogenos hallados fueron: Str. pneumoniae 14, H. Influenzae 9, M. catarrhalis 5, H. parainfluenzae 1, Klebsiella 1, mycoplasma pneumoniae 6, Chlamydia pneumoniae 13, asociacion de microorganismos en 9 casos. No se comprobo Legionella pneumophila, Coxielia burnetti, ni chlamydia psitacci. La respuesta clinica fue exitosa en 70 pacientes constatandose un solo fracaso en un Empuje agudo de bronquitis cronica sin agente identificado. Los efectos adversos fueron leves, no obligando a la suspension del tratamiento en ningun caso, incluyendo 4 digestivos altos, 1 digestivo bajo y 1 cutaneo. Azitromicina demostro ser un agente antimicrobiano efectivo en el tratamiento de las infecciones respiratorias bajas de la comunidad (98,6 por ciento), con efectos adversos leves en 6/71 pacientes (8,4 por ciento) que en ningun caso obligaron a la suspension del tratamiento. No se registraron abandonos del tratamiento

Neumonías agudas domiciliarias graves: caracteristicas, etiología, análisis de los factores de riesgo y propuesta terapéutica / Acute domiciliary pneumonia: caracteristics, etiology, risk factors and treatment

Las neumopatías agudas domiciliarias graves constituyen una causa frecuente de ingreso a las unidades de cuidado intensivo, pero llamativamente las publicaciones han sido poco frecuentes. Se analizan las últimas series publicadas en la literatura y se comparan con 98 pacientes que fueron ingresados a un centro de tratamiento intensivo de nuestro medio. Se acepta la caracterización de esta entidad que postula la American Thoracic Society. Diferentes autores han postulado factores de riesgo que predicen la hospitalización y la mortalidad; dentro de ellos hemos encontrado que la edad supera a 60 años, la bilateralidad del compromiso radiológico, la acidosis metabólica, el Simplified Acute Phisiological Score igual o mayor de 15, la falla multiorgánica y un índice Pa027/Fi02 menor de 150 mmHg fueron predictores de significación. Se identificó el agente etiológico en 50 por ciento de los pacientes y al igual que en la mayoría de las series St. neumoniae fue el microorganismo más frecuentemente causante del cuadro. Se recomienda un plan antibiótico empírico inicial que asocie ceftriaxona y un macrólido por vía intravenosa

Neumonia aguda comunitaria del adulto: etiología, estado actual del tratamiento y prevención / Community adult acute pneumonia: etiology, current treatment and prevention

La neumopatía aguda comunitaria continúa siendo un tema de gran actualidad. Se comparan series internacionales con dos series realizadas entre los años 1990-1994 en las que se han identificado: Stretococcus pneumoniae como el agente causante del mayor número de neumonias (30 por ciento), pero se ha producido un incremento de los agentes atípicos, siendo la incidencia de Chlamydia pneumoniae de 40 por ciento (incluye un brote epidémico). Mycoplasma pneumoniae constituyó 8 por ciento de los hallazgos. Las opciones terapeúticas deben ser avaluadas en cada medio, considerando: aspectos clínicos, epidemiológicos, microorganismos predominantes y los patrones de resistencia de los mismos. En base a los hallazgos, se proponen esquemas terapéuticos, tomando en cuenta cinco situaciones tipo. Las estrategias de prevención están muy poco desarrolladas en el país, discutiéndose cuatro pilares básicos de las mismas: corrección de factores predisponentes, inmunización, quimioprofilaxis, e inmunoprofilaxis. Se hace especial hincapié en el uso de las vacunas antigripales y neumocócica. Las mismas están formalmente recomendadas en determinados grupos de riesgo, informándose sobre: indicaciones, efectos adversos, precauciones, revacunación y posibles contraindicaciones de las vacunas

Causa de ingreso de pacientes VIH-SIDA a medicina intensiva: una experiencia nacional / Causes of admission to intensive care of HIV-SIDA patients: a national experience

Se revisa la experiencia de los autores, en la asistencia de 52 pacientes de VIH-SIDA, asistidos en nuestro medio. Se analizan las causas de ingreso, poniendo especial énfasis en el manejo de la insuficiencia respiratoria y las etiologías infecciosas desencadenantes de la misma, con particular atención a las neumonías por Pneumocystis carinii, neumococo y Mycobacterium tuberculosis. Se destaca el aporte que ha significado como método ventilatorio la CPAP con máscara. Resulta llamativo en esta serie la frecuente presencia de endocarditis en portadores. Se discute la posibilidad de pautar cuales de estos pacientes se benefician del ingreso a áreas de medicina intensiva

Paludismo de forma encefálica, en donde se realizó exanguinotransfusión / Report of a case of encephalic-type malaria undergoing exanguinotransfusion

Se presenta el caso de una forma aguda de paludismo severo por P. falciparum con una parasitemia muy elevada (30 por ciento), en un paciente procedente de Indonesia y Nueva Guinea, que no estaba recibiendo quimioprofilaxis. Se presentó con fiebre, desorientación y anemia haciéndose diagnóstico de neuropaludismo; requiriendo internación en unidad de cuidados intensivos (UCI). En la evolución presentó coma, fallo renal, edema pulmonar y plaquetopenia. Se medicó con clorhidrato de quinina y tetraciclina, realizándose exanguinotransfusión con la que se obtuvo franca y rápida mejoría del cuadro neurológico así como otros compromisos parenquimatosos

Bacteriología biliar y sistémica en las colangitis agudas sépticas / Biliary and systemic bacteriology in acute septic cholangitis

Se efectuó un estudio prospectivo sobre 31 casos de "genuinas" colangitis agudas sépticas con la finalidad de establecer 1) frecuencia de bili y hemocultivos positivos para germenes aeróbicos y anaeróbicos; 2) bacterias presentes en los bili y hemocultivos; 3) establecer cual es la antibioticoterapia racional "según el foco" 4) determinar se existe una relación entre la mortalidad y la presencia de un gérmen o la asociación de ellos, la existencia de hemocultivos positivos, el número de sistemas fisiológicos mayores afectados o la etiología en causa o ambos. 100 por ciento de los bilicultivos y 54 por ciento de los hemocultivos fueron positivos. Los gérmenes predominantes fueron las bacterias aeróbicas Gram negativos. Anaeróbicos fueron constatados en 13,6 por ciento y Enterococo en 8,5 por ciento. No se debería renunciar a efectuar hemocultivos aún cuando los dos primeros fueran negativos. Es recomendable realizar los hemocultivos durante un "chucho de frío solemne" (bacteriemia). Una antibioticoterapia racional de inicio "según el foco" debería cubrir a las bacterias aeróbicas y anaeróbicas identificadas. No se demostró que un germen o una asociación de ellos, así como la presencia de hemocultivos positivos influyeran en la mortalidad. Sin embargo, el número de sistemas fisiológicos mayores afectados es un factor determinante en el pronóstico de las colangitis agudas sépticas, así como la etiología tumoral

Infecciones hospitalarias: estudio de prevalencia de infección hospitalaria y consumo de antimicrobianos en el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay / Hospital infections: study of prevalence of hospital infections and antimicrobial consumption at the medical center of Sindicato Médico del Uruguay

Se presenta un estudio de prevalencia de infecciones hospitalarias (IH) y de consumo de antimicrobiano, realizado en los Sanatorios propios del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU). Se comenta el protocolo utilizado para el estudio y las definiciones operacionales adoptadas para llevarlo a la práctica. Se analiza una población de 299 pacientes internados, de los cuales 206 ingresaron sin infección, 93 con infección adquirida en la comunidad y 39 se encontraron dentro de los criterios de IH lo que equivale a un 13 por ciento. Se analizan las localizaciones más frecuentes de IH destacándose las infecciones urinarias, las infecciones de herida operatoria y las infecciones de piel, vinculadas al rasurado, preoperatorio en su mayoría. De 107 pacientes con intervención quirúrgica estudiados, el 7 por ciento presentó infección de la herida operatoria, que correspondió en todos los casos a cirugía sucia o contaminada. Se exponen los resultados de los exámenes microbiológicos efectuados, así como los procedimientos invasivos y los porcentajes de controlo bacteriológico. Se realizan algunas consideraciones sobre el promedio de días de estada en los pacientes infectados que es dos veces y media mayor que en los no infectados. Se discute la antibioticoterapia utilizada, el carácter y la adecuación de la misma

Endocarditis en pacientes drogadictos: a propósito de los tres primeros casos diagnosticados en el Uruguay / Endocarditis in drug dependent patients: a propos of three first cases in Uruguay

Se comunican los tres primeros casos de endocarditis tricuspídea con factor predisponente de drogadicción parenteral, ocurridos en nuestro país. Dos de los pacientes presentaron serología positiva para VIH. En cuanto a la etiología, en dos se aisló Staphylococcus aureus, no obteniéndose microorganismo causal en el restante. La semiología fue predominantemente respiratoria, destacándose la presencia de embolismo pulmonar séptico y empiema pleural en dos pacientes. La ecocardiografía evidenció vegetaciones sobre la válvula tricúspide en todos los casos. La evolución fue favorable en los tres pacientes, respondiendo al tratamiento antibiótico instituido, no requiriendo cirugía